ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NURIANA Nomor RM : 051640 Tgl Lahir : 1994-09-14 30 tahun 4 bulan 21 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 05-02-2025 10:19:03 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 90/70 mmHg Nadi : 68 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Keluar darah dari kemaluan yg dialami os sejak 5 hari ini, awal nya flek bercampur lendir sedikit" keluar, namun sejak 1 hari ini keluar darah menggumpal hari ini. Mual (-) muntah (-) demam (-) riw kelelahan. Bab dan bak biasa. Hpht : 11/2024 Ttp : 8/2025 G3P2A0 Riw melahirkan psp
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Keluar darah dari kemaluan yg dialami os sejak 5 hari ini, awal nya flek bercampur lendir sedikit" keluar, namun sejak 1 hari ini keluar darah menggumpal hari ini. Mual (-) muntah (-) demam (-) riw kelelahan. Bab dan bak biasa. Hpht : 11/2024 Ttp : 8/2025
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Ht (-) Dm (-)
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds Plano test Urinalisa
Radiologi	:	(-)
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Instruksi DPJP	:	Telah Konsul dr. Hendri,Sp.OG IVFD RL 30 Tpm mac Inj ranitidin amp/12jam Inj kalnex 500mg/8jam Inj ceftriaxon 1gr/12jam Microgest 1x1 tab Asam folat 1x1 tab Bedrest Total Pantau tanda tanda perdarahan dan KU Rencana USG besok di poli