Document

IGD-20250121850

Nama Pasien	: MARCELLINO NATHANAEL GULTOM
Nomor RM	: 051222
Tgl Lahir	: 2024-09-20 0 tahun 4 bulan 1 hari
Jenis Kelamin	: Laki Laki
Datang Ke IGD	: 21-01-2025 10:17:20
Layanan	: IGD
Jaminan	: BPJS Kesehatan
Dokter	: dr. Ayuda Suha

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : - mmHg

Nadi : 141 x/i x/mnt

RR : 40x/i x/mnt

Suhu : 36,8 c ^oC

BB : 4,4 Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Bab cair
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien diantar oleh orangtuanya dengan keluhan bab cair (menceret) sejak 3 hari yang lalu smrs. Bab cair sebanyak 5 kali dalam sehari, bayi terlihat lemas (+) tidak mau minum (+) mata cekung (+) mual (-) muntah (-) Bak (+) tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
Instruksi DPJP	:	Konsul dr. AMI, Sp.A advice : - rawat inap - RL 75cc/kgbb dalam 5jam (330cc) - susu LLM - inj cefotaxime 2x100mg - Lbio 1x1 sachet - Zink syr 1x10mg - pasang NGT jika os tidak mau minum susu.