ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : WIWIN Nomor RM : 052247 Tgl Lahir : 1994-07-04 29 tahun 9 bulan 0 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 04-04-2024 12:06:58 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : GCS V : GCS M : Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : mmHg Nadi : x/mnt RR : x/mnt Suhu : oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	MUAL MUNTAH
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan mual muntah , mual muntah dikatakan suami pasien sudah sejak kemarin . muntah sebanyak 3-4 x/hari dengan volume yang banyak. keluhan disertai dengan menyesak (+), nyeri pada ulu hati (+), lemas (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	PSMBA
Riwayat Pengobatan :	:	-
Riwayat Alergi :	:	-

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : - . Mukosa Mulut : Lembab . Perdarahaan : Tidak Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Tidak Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DARAH RUTIN KGD URINE RUTIN GOLDA
Radiologi	:
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Tidak Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Tidak. Status : Belum Menikah. Perilaku : Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Tidak Ada . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : 0 . Durasi : 0 . Nyeri Hilang : Istirahat""
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:
Instruksi DPJP	:	- Anjuran pasien untuk makan sering dalam porsi kecil