ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : HARUN Nomor RM : 052631 Tgl Lahir : 1956-12-31 68 tahun 0 bulan 3 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 03-01-2025 21:26:31 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. DAMERYA PURBA

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 80/50 mmHg Nadi : 93 x/mnt RR : 36 x/mnt Suhu : 36 oC BB : 50 Kg TB : 165 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang di rasakan sejak 2 hari SMRS, pasien sebelumnya di rawat di RS lain dengan keluhan yang serupa,sesak di sertai batuk berdahak, dahak berwarna putih,mual(-), muntah(-) Saat ini pasien dalam pengobatan TB dengan OAT fase lanjutan Penurunan BB dalam 1 bulan(+)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang di rasakan sejak 2 hari SMRS, pasien sebelumnya di rawat di RS lain dengan keluhan yang serupa,sesak di sertai batuk berdahak, dahak berwarna putih,mual(-), muntah(-) Saat ini pasien dalam pengobatan TB dengan OAT fase lanjutan Penurunan BB dalam 1 bulan(+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Hypertensi negatif DM negatif
Riwayat Pengobatan :	:	OAT fase lanjutan sebanyak 3 butir
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr Kgds Ureum Creatinin
Radiologi	:	Rotgen thorax
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Instruksi DPJP	:	Rawat ICU dr dede,SpP