ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : BY NY SRI DEVI Nomor RM : 050565 Tgl Lahir : 2024-09-21 0 tahun 2 bulan 25 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 16-12-2024 17:18:33 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Bane Uras Sagala

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : mmHg Nadi : 104 x/mnt RR : 28 x/mnt Suhu : 37.2 oC BB : 4.5 Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	bayi laki-laki usia 3 bulan dengan BB 4.7 kg datang dengan keluhan kejang-kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	lebih dari 3 hari ini kejang disertai demam tidak tinggi. riwayat kejang sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : - . Mukosa Mulut : Lembab . Perdarahaan : Tidak Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Tidak Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgd elektrolit urine lengkap
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Tidak Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Tidak. Status : Belum Menikah. Perilaku : Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Tidak Ada . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. SERASIAMY RITONGA, Sp.A
Instruksi DPJP	:	rawat inap picu