Document

IGD-20250213956

Nama Pasien	: IRMA
Nomor RM	: 053181
Tgl Lahir	: 1994-07-27 30 tahun 6 bulan 17 hari
Jenis Kelamin	: Perempuan
Datang Ke IGD	: 13-02-2025 23:49:16
Layanan	: IGD
Jaminan	: BPJS Kesehatan
Dokter	: dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 114 x/mnt

RR : 23 x/mnt

Suhu : 37,2 ^oC

BB : 0 Kg

TB : 0 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan rasa menyesak sejak 3 hari, memberat dalam 2 jam SMRS, mual (+), muntah (+) sejak 1 minggu, muntah jika makan, nyeri uku hati (+), demam sejak 3 hari, demam naik turun, menggigil (+), nyeri kepala (+), oyomg (+), nyeri pinggang kiri (+) dalam 1 minggu, BAK berbuih, BAB (N), nyeri perut bawah (+),
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan rasa menyesak sejak 3 hari, memberat dalam 2 jam SMRS, mual (+), muntah (+) sejak 1 minggu, muntah jika makan, nyeri uku hati (+), demam sejak 3 hari, demam naik turun, menggigil (+), nyeri kepala (+), oyomg (+), nyeri pinggang kiri (+) dalam 1 minggu, BAK berbuih, BAB (N), nyeri perut bawah (+),
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr,gds,planotest
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD
Instruksi DPJP	: