ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MARIDUK AMBARITA Nomor RM : 003130 Tgl Lahir : 1972-09-05 52 tahun 4 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 17-01-2025 19:56:48 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 145/89 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 38,9 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Hal ini dialami os sejak +/- 6 hari yang lalu smrs, demam naik turun, demam tinggi sore ke malam hari, keluhan disertai dengan menggigil (+) batuk (+) berdahak (+) sesak (-) nyeri ulu hati (+) mual (-) muntah (-). Bak (+) tidak ada keluhan Bab (+) tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	HT (-) DM (-)
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Instruksi DPJP	:	Konsul dr. HENRY,Sp.PD Advice : - lanjut terapi