Document

IGD-20250316710

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 3

GCS V : 3

GCS M : 4

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 50/palpasi mmHg

Nadi : 76x/i x/mnt

RR : 36x/i x/mnt

Suhu : 36.9 C ^oC

BB : - Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan pasien secara tiba-tiba sejak 2 jam sebelum masuk RS. Awalnya keluarga pasien mengeatakan pasien sering mengeluhkan sesak nafas, namun bersifat hilang timbul. Sebelumnya mudah lelah, bicara lama sering ngos-ngosan. Keluarga pasien juga mengatakan seluruh badan pasien mulai membengkak sejak 3 hari ini. Lemas (+), mual (+), muntah (-). Keluarga pasien juga mengatakan sesajak sesak nafas secara tiba-tiba pasien selalu mengantuk.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- Jantung (keluarga pasien tidak ingat yang mana)
Riwayat Pengobatan :	:	- tidak ingat
Riwayat Alergi :	:	- disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	- DR - GDS
Radiologi	:	- tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
Instruksi DPJP	:	Konsul dr. Silvia Buki, Sp. PD - Injeksi Furosemid Di tunda dulu jika TD <100 mmHg - Cek Urem, creatinin dan elektrolit