Document

IGD-20250215908

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 180/110mmhg mmHg

Nadi : 104 x/i x/mnt

RR : 24x/i x/mnt

Suhu : 36,4 c ^oC

BB : - Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Batuk berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien Datang ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan batuk darah. Hal ini dialami os sejak 1 hari yang lalu, darah yg keluar sebanyak +- setengah sendok, darah berwarna merah segar. riw batuk berdarah (-) lemas(+) Demam (+) Mual (+) muntah (+) nyeri ulu hati (-) nafsu makan berkurang (+) Penurunan berat badan (+) sesak nafas(+) sesekali. Score CURB : 1 sementara
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- asma (-) - TB paru (+) tahun 2020, saat ini os terdiagnosa tb paru aktif, pengobatan 1 bulan dari puskesmas petatal. TCM - ⁠HT(-) DM (-)
Riwayat Pengobatan :	:	OAT (+) sudah 1 bulan pengobatan dari puskesmas petatal.
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds LFT RFT
Radiologi	:	Thorax PA
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Instruksi DPJP	:	Konsul dr.Dede, Sp.P Advice : - curb 65:1 iufd asering 20 gtt/i inj cefriaxone 1 gram/12jam (ST) inj ranitidine 1 amp/12jam inj asam tranexamat 500mg/8jam inj ondansetron 4mg/8jam inj vit k 1 amp/hr azitromicine tab 1x500mg codein 3x10mg cek ur cr konsul interna stop oat