ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MARIA SAURINA SINAGA Nomor RM : 051918 Tgl Lahir : 1953-10-20 71 tahun 3 bulan 24 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 13-02-2025 13:43:10 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 130/80 mmHg Nadi : 61 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37,8 oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu, demam naik turun, mual (+), muntah (+), os juga mengeluhkan nyeri pinggang, pinggang terasa panas, nyeri pada sendi sendi, os sudah diinfus di bidan namun belum ada perbaikan,
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu, demam naik turun, mual (+), muntah (+), os juga mengeluhkan nyeri pinggang, pinggang terasa panas, nyeri pada sendi sendi, os sudah diinfus di bidan namun belum ada perbaikan,
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	hiperuresemia
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr,gds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD
Instruksi DPJP	:	Sudah konsul dr Arif SpPd Ivfd KaEn3B 20 gtt/i Injeksi ceftriaxon 1 g/12 jam Drip pct 500mg /8 jam Injeksi omeprazole 40 mg/24 jam Injeksi MP 20 mg/24 jam Allopurinol tab 1x100mg Cek urin rutin Foto thorax Urcr