ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SALMAH NASUTION Nomor RM : 050734 Tgl Lahir : 1961-12-31 62 tahun 11 bulan 28 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 28-12-2024 22:20:16 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 37.5 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	lemas, mual, muntah, mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	os datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu, mual+, muntah+ sejak 3 hari, frekuensi kurang lebih 10 kali, muntah jika makan os juga mengeluhkan mencret sejak 3 hari frekuensi kurang lebih 10 kali ampas sedikit lendir-,darah-, os juga mengeluhkan batuk berdahak nyeri dada nyeri perut dan nyeri seluruh tubuh demam naik turun nyeri ulu hati dan nyeri dada dirasakan dalam 1 bulan ini.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd elektrolit ur/cr
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Instruksi DPJP	:	rawat inap