Document

IGD-20241205429

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 140/90 mmhg mmHg

Nadi : 80x/i x/mnt

RR : 22x/i x/mnt

Suhu : 36.5 c ^oC

BB : - Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	pasien datang dengan keluhan adanya nyeri pada ulu hati (+), nyeri pada ulu hati dirasakan pasien sudah sejak 1 minggu ini, nyeri dikatakan pasien seperti perih dan tertusuk, menyesak (+) selain itu pasien juga mengeluhkan adanya mual (+) tetapi tidak muntah , lemas (+) batuk sesekali (+).
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan adanya nyeri pada ulu hati (+), nyeri pada ulu hati dirasakan pasien sudah sejak 1 minggu ini, nyeri dikatakan pasien seperti perih dan tertusuk, menyesak (+) selain itu pasien juga mengeluhkan adanya mual (+) tetapi tidak muntah , lemas (+) batuk sesekali (+).
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	cholelitiasis
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : - . Mukosa Mulut : Lembab . Perdarahaan : Tidak Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Tidak Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd ad random
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Tidak Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Tidak. Status : Belum Menikah. Perilaku : Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Tidak Ada . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Instruksi DPJP	:	rawat inap