ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : RISKI SWANDI Nomor RM : 051463 Tgl Lahir : 1995-05-02 29 tahun 8 bulan 23 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 25-01-2025 17:53:29 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 80/50 mmHg Nadi : 68 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 40 oC BB : 43 Kg TB : 162 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan terdapat benjolan di ketiak kanan dan leher kanan sejak 7 bulan, benjolan semakin membesar, nyeri (+), demam (+) sejak 1 bulan ini, demam naik turun, mual (+), muntah (+) sesekali, batuk (+) sejak 1 minggu ini, BAB (N), BAK (N), penurunan berat badan (N)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan terdapat benjolan di ketiak kanan dan leher kanan sejak 7 bulan, benjolan semakin membesar, nyeri (+), demam (+) sejak 1 bulan ini, demam naik turun, mual (+), muntah (+) sesekali, batuk (+) sejak 1 minggu ini, BAB (N), BAK (N), penurunan berat badan (N)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr,gds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Tidak Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Tidak. Status : Belum Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. SUWANDY EKA SYAHPUTRA, Sp.B
Instruksi DPJP	:	Sudah konsul dr suwandy SpB anjuran rujuk ( sudah dicari rujukan namun belum dapat) Rawat inap Ivfd nacl 0,9% selang seling D5% 20 gtt/i Injeksi ceftriaxon /12 jam Drip paracetamol/8 jam Injeksi ranitidin/12 jam Diet MB Transfusi PRC 3 kolf ( 1 kolf per hari)