IGD-20250109172
|
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT |
|
|
| ANAMNESIS |
|---|
| Keluhan Utama : | : | Sesak napas |
| Riwayat Penyakit Sekarang : | : | keluhan sesak napas (+) dirasakan 1 minggu ini dan memberat hari ini. sesak dirasakan saat pasien beraktifitas lebih (+) sesak lebih ringan saat pasien duduk daripada berbaring. pasien juga mengeluhkan nyeri kepala (+) lemas (+) demam (-) nyeri ulu hati (+) mual (-) muntah (-) batuk (-) BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat merokok > 20 tahun, 2 bungkus perhari. |
| Riwayat Penyakit Dahulu : | : | Hipertensi Asam urat |
| Riwayat Pengobatan : | : | Tidak jelas |
| Riwayat Alergi : | : | Tidak ada |
| PEMERIKSAAN FISIK | ||
|---|---|---|
| Tekanan Intrakranial | : | Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna |
| Edema | : | |
| Elminasi | : |
| HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG | ||
|---|---|---|
| Laboratorium | : | DPL GDS |
| Radiologi | : | Xray thoraks |
| EKG | : | |
| Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual | : | Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis |
| Pengkajian Fungsi | : | Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan : |
| Skala Nyeri | : | Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang : |
| Resiko Jatuh | : | Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam : |
| Dokter DPJP | : | dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD |
|---|---|---|
| Instruksi DPJP | : |