ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MUHAMMAD RAYYAN AL BAIHAQI Nomor RM : 045120 Tgl Lahir : 2024-01-06 0 tahun 10 bulan 3 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 09-11-2024 22:25:09 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Arman Maulana

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : - mmHg Nadi : 166 x/mnt RR : 44 x/mnt Suhu : 37,8 oC BB : 10 Kg TB : 70 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien dtg dengan keluhan kejang 1/2 jam yg lalu, pasien waktu di igd masih kejang, sekarang sdh tidak kejang. durasi kejang lebih dari 15 menit, frekwensi kejang 1 kali hari ini. batuk (+) 1 minggu ini, demam (+) 1 hari ini. bab dan bak dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : - . Mukosa Mulut : Lembab . Perdarahaan : Tidak Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Tidak Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgds
Radiologi	:	foto thorax
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Tidak Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Tidak. Status : Belum Menikah. Perilaku : Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Tidak Ada . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. OMAR SAZALY ALDY Sp.A
Instruksi DPJP	:	opname