ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NUR VINI AILEN Nomor RM : 051450 Tgl Lahir : 2015-03-17 9 tahun 10 bulan 5 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 22-01-2025 18:32:59 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : - mmHg Nadi : 125 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 38,0 oC BB : 21 Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dibawa ibu os dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari senin, sejak 2 hari ini, demam bersifat naik turun, menggigil (+). Mual (+) muntah (+) sejak 2 hari ini, frek 2x hari ini, makan sedikit, minum mau. Mimisan (-) gusi berdarah (-). Bab biasa, bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dibawa ibu os dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari senin, sejak 2 hari ini, demam bersifat naik turun, menggigil (+). Mual (+) muntah (+) sejak 2 hari ini, frek 2x hari ini, makan sedikit, minum mau. Mimisan (-) gusi berdarah (-). Bab biasa, bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds Typhoid/widal Malaria jika menggigil Cek darut besok pagi pukul 07
Radiologi	:
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. NUR ZAHARA SIDDIK, SP.A
Instruksi DPJP	:	Telah konsul dr. Nurzahara, Sp.A IVFD RL 35 gtt/i mac Inf pct 300 mg /6jam Inj cefotaxim 750 mg/8jam ST Inj ondansentron 6mg/8jam Anjuran Cek Darut besok pagi pukul 07.00 Wib