Document

IGD-20241119970

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 110/80mmhg mmHg

Nadi : 100 x/i x/mnt

RR : 22x/i x/mnt

Suhu : 36,6 ^oC

BB : - Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	nyeri dada sebelah kanan saat batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	nyeri dada sebelah kanan hal ini dialami sejk 1 bulan yang lalu smrs nyeri dada dirasakan saat batuk keluhan disertai dengan batuk berdarah (-) riwayat batuk berdarah (+) 4 bulan yang lalu. tb paru (+) 5 tahun yang lalu, pengobatan tuntas 6 bulan dirsud batu bara
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tb paru (+) appendic (+)
Riwayat Pengobatan :	:	TIDAK ADA
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : - . Mukosa Mulut : Lembab . Perdarahaan : Tidak Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Tidak Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd ad random tcm pewarnaan gram
Radiologi	:	thorak pa
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Tidak Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Tidak. Status : Belum Menikah. Perilaku : Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Tidak Ada . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Instruksi DPJP	:	cal dr dede spp a/v dx pneumonia /tb paru relaps curb 65:0 sementara o2 nasal 3 liter/i asering 20 gtt/i cefriaxone 1gram/12jam ranitidine 1amp/12jam metil prednisolone 62,5mg/12jam salbutamol 2x2mg => aff jika takikardi nac 3x200mg azytromicine 1x500mg nebul ventoline + fulmicort /8jam