ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : IBRAHIM UNONG Nomor RM : 052808 Tgl Lahir : 1962-06-18 62 tahun 9 bulan 17 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 05-04-2025 12:17:29 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/70 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	os datang dengan keluhan demam sejak 10 hari, demam naik turun, naik saat sore ke malam hari, menggigil (+), mual (-), muntah (-), os tidak selera makan, os juga mengeluhkan mencret sejak 2 hari, frekuensi hari ini 4x, ampas sedikit, lendir darah (-), lemas (+), BAK (N)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	os datang dengan keluhan demam sejak 10 hari, demam naik turun, naik saat sore ke malam hari, menggigil (+), mual (-), muntah (-), os tidak selera makan, os juga mengeluhkan mencret sejak 2 hari, frekuensi hari ini 4x, ampas sedikit, lendir darah (-), lemas (+), BAK (N)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	dr,gds, malaria, widal
Radiologi	:	foto thorax
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. HENRY SIBARANI, M. Kes, M. Ked, Sp. PD
Instruksi DPJP	:	sudah konsul dr Henry SpPD cek widal, malaria, foto thorax ivfd rl 20 gtt/i injeksi ceftriaxon /12 jam injeksi omeprazole /12 jam loperamid 3x2 tab zinc 1x1 glimepirid 1x2mg pagi pct 3x1 tab