Document

IGD-20250422303

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : 131/88 mmhg mmHg

Nadi : 108x/i x/mnt

RR : 32x/i x/mnt

Suhu : 37,1 c ^oC

BB : - Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien diantar oleh keluarganya dengan kelluhan sesak nafas, hal ini os sejak 2 hari yang lalu smrs, sesak nafas semakin memberat hari ini, sebelumnya os pasien poli paru dengan diagnosa COPD, terakhir berobat tgl 16/4/25. keluhan disertai dengan Batuk (+) batu berdahak (+) batuk berdarah (-) riwayat batuk berdarah (-) penurunan bb (-) riwayat merokok (+). BAK (+) tidak ada keluhan BAB (+) tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	COPD (+) HT(-) DM(-) TB PARU (-)
Riwayat Pengobatan :	:	METYLREDNISOLON OMEPRAZOLE NAC SALBUTAMOL CEFIXIME SYMBCORT
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah ruti kgds ureum creatinin
Radiologi	:	Thorax PA
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr .DEDE GUNAWAN M.Ked(Paru), Sp.P, FISR
Instruksi DPJP	:	konsul dr. DEDE, Sp.P advice : Dx pneumonia + ppok ea Dd susp tb paru relaps Curb 65: 1 sementara O2 3 l/i nc ivfd asering 20 gtt/i inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam inj. Ranitidin 50mg/12jam salbutamol 2x4mg infus levofloxacin 750mg/hr st NAC 3x200 mg Nebul combivent pulmicort/12 jam Tcm p gram konsul interna...dm konsul dr. SILVI, Sp.PD advice :