ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NURAIDAH Nomor RM : 034168 Tgl Lahir : 1964-01-10 61 tahun 0 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 22-01-2025 21:59:06 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/90 mmHg Nadi : 107 x/mnt RR : 98 x/mnt Suhu : 36.7 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan sesak nafas yg dialami os sejak 1 bulan ini, memberat sejak 2 hari ini, batuk (+) dialami os sejak 1 bulan ini, batuk berdahak berwarna putih kehijauan. Os juga mengeluhkan jika aktivitas ringan mudah lelah (+). Demam (-) mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (+) bab dan bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan sesak nafas yg dialami os sejak 1 bulan ini, memberat sejak 2 hari ini, batuk (+) dialami os sejak 1 bulan ini, batuk berdahak berwarna putih kehijauan. Os juga mengeluhkan jika os berjalan mudah lelah (+). Demam (-) mual (-) muntah (-) nyeri ulu hati (+) bab dan bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial	:	Tekanan Intrakranial : - . Pupil : Normal . Neurosensorik/Muskuloskeletal : - . Integumen : - . Turgor Kulit : Baik . Edema : Ada . Mukosa Mulut : Kering . Perdarahaan : Ada. Jumlah (CC) : . Warna : . Intoksikasi : Ada . Elminasi : BAB Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna . Elminasi : BAK Frekuensi = . x/ . Konsistensi . Warna
Edema	:
Elminasi	:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds
Radiologi	:	Ro thoraks
EKG	:

Riwayat Psikologis - Sosial - Ekonomi- Budaya - Spiritual	:	Kondisi : Ada Masalah. Gangguan Jiwa : Ya. Status : Sudah Menikah. Perilaku : Tidak Ada Perilaku Kekerasan . Hubungan Pasien : Harmonis
Pengkajian Fungsi	:	Kemampuan Aktifitas Sehari Hari : Mandiri . Aktifitas : Tirah Baring. Cacat Fisik : . Alat Bantu : Tidak . Sebutkan :
Skala Nyeri	:	Nyeri : Ada Nyeri . Penyebab : Proses Penyakut . Kualitas : Seperti Tertusuk . Lokasi : . Menyebar : Tidak . Skala : . Durasi : . Nyeri Hilang :
Resiko Jatuh	:	Cara Berjalan : Tidak . Alat Bantu : Tidak . Menopang : Tidak . Hasil : Tidak berisko (tidak ditemukan a dan b) . Dilaporkan : Tidak . Jam :

Dokter DPJP	:	dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD
Instruksi DPJP	:	Telah konsul sp.pd