Recipt Order Obat ID : 11063 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Seluruh Riwayat Medis Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan Penunjang
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
os tiba diruangan dari IGD pada pukul 19:00 wib dengan keluhan batuk berdarah, Hal ini dialami os sejak 1 jam yang lalu, darah yg keluar sebanyak +- setengah sendok, darah berwarna merah segar. riw batuk berdarah (-) lemas(+) Demam (+) Mual (+) muntah (+) nyeri ulu hati (-) nafsu makan berkurang (+) Penurunan berat badan (+) sesak nafas(+) sesekali. Score CURB : 1 sementara
os tampak lemas
TD : 180/110 mmHg
Nadi : 104 x/mnt
RR : 24 x/mnt
Suhu : 36,4 oC
gangguan rasa nyaman
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therpay
Batuk (+) sesekali darah (-) dahak (-)
Sesak napas (+) berkurang
Sen : cm
Td : 110/70 mmHg
Hr. : 72
Rr : 36,7
T : 36,7
Spo2 : 97 % dengn O2 2l/i
Thorax : ves (+/+) rh (+/-) wh( -/-)
Hemaptoe Berat e.c Terduga Tb Paru Relaps + Pneumonia + HT + DM
Teruskan Terapi
Os mengatakan Batuk (+) sesekali darah (-) dahak (-)
OS tampak beristirahat
Hr. : 72 x/i
Rr : 80 x/i
T : 36,7 c
Gangguan hambatan mobilitas fisik
os mengatakan Batuk (+) sesekali
os tampak beristirahat
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
batuk darah (-) riw batuk darah (+) sesak napas (+) batuk (+) riw oat 1 bln dri puskesmas petattal , tcm negatif , riw oat 6 bln teratur (+) dm (+)
sp bronkial
st ronki (+)
bronkopneumonia
dd susp tb paru relaps ??
curb 65 : 2
O2 3 L/ i nc
ivfd asering 20 gtt/ i
inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
inj ranitidin1 amp/ 12 jam
inj asam tranxamat 500mg/ 8 jam
inj ondansetron 4 mg/ 8 jam
inj vit k 1 amp/ hr
codein 3x10mg
nebul ventolin pulmocort/ 12 jam
stop oat
tcm
TD :110/70 mmHg
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Lunak (M2)
Monitoring asupan makan pasien
Asupan makan
Riwayat DM (+) kebas kebas (+)
KGD P : 320
DM Neuropaty
Humalog mix 16-0-16 iu
Gabapentin 1x 300 mg mlm
KGD/Hr
Os mengatakan kebas -kebas
Os tampak beristirahat
TD:120/80 mmhg
RR:23 x/i
HR:90 x/i
T:36,5 c
Gangguan rasa aman dan nyaman
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
terapi lanjut
Kebas - kebas
Td : 110/80 mmHg
Rr : 22 x/i
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk
pantau tanda - tanda vital
Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
TD : 110/80 mmHg
T :36,7 C
Diet Makanan Biasa (MB)
KGD P : 280
Humalog mix 20-0-20 iu
Batuk (+) berkurang , darah (-)
Hr : 79
Rr : 22
T : 36,5
Spo2 : 98% dengan o2 3l/i
Thorax : ves (+/+) rh (+/+) wh( -/-)
dd susp tb paru relaps
Menunggu hasil tcm
Os mengatakan Sesak napas (+) berkurang
TD:110/80 mmhg
HR:80 x/i
T:36,6 c
Terapi lanjut
batuk darah (-) riw batuk darah (+) sesak napas (-) batuk (+) riw oat 1 bln dri puskesmas petattal , tcm negatif , riw oat 6 bln teratur (+) dm (+)
sp vesikuler mengeras
st ronki berkurang
bronkopneumonia + sopt
O2 3 L/ i nc kp
nebul ventolin pulmocort/ kp
pbj paru .....
asam tranexamat 3x500mg
cefixime 2x200mg
cetirizin 1x10mg
Tidak ada keluhan
GDP 229
GDS 355
DM dgn komplikasi (E11.8)
Susp TB paru relaps
PBJ
Humalog mix 22-0-22
Terapi lain sesuai paru