DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001224K001093


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001224K001093
Tanggal Rencana Kontrol
2025-01-07
Tanggal Terbit Kontrol
2024-12-31
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
BED
Nama Poli Tujuan
BEDAH
Kode Dokter
428896
Nama Dokter
SUMRAHADI MANURUNG

  DATA PESERTA

No. Kartu
0003637097627
Nama
ALIZA AZZAHRA
Tanggal Lahir
2024-04-27
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001224V001409
Tanggal SEP
2024-12-31
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
BED - BEDAH
Diagnosa
T21.3 - Burn of third degree of trunk

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B017
Nama Provider
KLINIK PRATAMA SALSA

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B017
Nama Provider
KLINIK PRATAMA SALSA
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0171224P000264
Tanggal Rujukan
2024-12-31