DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001224K000412


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001224K000412
Tanggal Rencana Kontrol
2024-12-17
Tanggal Terbit Kontrol
2024-12-10
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002198673797
Nama
SYAMSUL ISWAN
Tanggal Lahir
1961-03-08
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001224V000529
Tanggal SEP
2024-12-10
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K05.0 - Acute gingivitis

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B002
Nama Provider
KLINIK SUWANDY

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B002
Nama Provider
KLINIK SUWANDY
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0021224P000141
Tanggal Rujukan
2024-12-10