DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001224K000180


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001224K000180
Tanggal Rencana Kontrol
2024-12-18
Tanggal Terbit Kontrol
2024-12-04
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
ANA
Nama Poli Tujuan
ANAK
Kode Dokter
14463
Nama Dokter
NURZAHARA SIDDIK, DR

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002608771116
Nama
FATIMAH AZ-ZAHRO
Tanggal Lahir
2012-12-04
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001224V000244
Tanggal SEP
2024-12-04
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
ANA - ANAK
Diagnosa
G44 - Other headache syndromes

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B016
Nama Provider
KLINIK EVI SUPIAH

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B016
Nama Provider
KLINIK EVI SUPIAH
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0161224P000017
Tanggal Rujukan
2024-12-03