DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001224K000127


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001224K000127
Tanggal Rencana Kontrol
2024-12-10
Tanggal Terbit Kontrol
2024-12-03
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001381074581
Nama
PARIDAH WATI
Tanggal Lahir
1973-08-14
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001224V000150
Tanggal SEP
2024-12-03
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
D16.5 - Benign neoplasm of lower jaw bone

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B001
Nama Provider
KLINIK PRATAMA HARUN

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B001
Nama Provider
KLINIK PRATAMA HARUN
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0011224P000116
Tanggal Rujukan
2024-12-02