DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K001242


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K001242
Tanggal Rencana Kontrol
2024-12-03
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-26
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0003510583918
Nama
SYIFANA AZZAHRO
Tanggal Lahir
2015-01-07
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V001463
Tanggal SEP
2024-11-26
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K04 - Diseases of pulp and periapical tissues

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503021124Y000065
Tanggal Rujukan
2024-11-04