DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K001066


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K001066
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-29
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-22
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
BED
Nama Poli Tujuan
BEDAH
Kode Dokter
428896
Nama Dokter
SUMRAHADI MANURUNG

  DATA PESERTA

No. Kartu
0003564557627
Nama
MUHAMMAD AL ISALDI
Tanggal Lahir
2023-11-30
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V001299
Tanggal SEP
2024-11-22
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
BED - BEDAH
Diagnosa
D18.1 - Lymphangioma, any site

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503021024Y000130
Tanggal Rujukan
2024-10-04