DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000847


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000847
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-26
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-18
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001174322237
Nama
ADELLA SURYA FENA
Tanggal Lahir
1999-08-26
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000978
Tanggal SEP
2024-11-18
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K01.1 - Impacted teeth

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503011124Y000286
Tanggal Rujukan
2024-11-13