DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000582


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000582
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-19
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-12
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002471913999
Nama
ANINDITA KEISHA ZAHRA
Tanggal Lahir
2015-04-01
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000675
Tanggal SEP
2024-11-12
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K05.0 - Acute gingivitis

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B002
Nama Provider
KLINIK SUWANDY

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B002
Nama Provider
KLINIK SUWANDY
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0021124P000171
Tanggal Rujukan
2024-11-11