DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000579


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000579
Tanggal Rencana Kontrol
2024-12-03
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-12
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002271262476
Nama
IRMA SURYANI
Tanggal Lahir
1987-11-28
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000668
Tanggal SEP
2024-11-12
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K04.6 - Periapical abscess with sinus

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503021124Y000071
Tanggal Rujukan
2024-11-04