DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000549


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000549
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-26
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-12
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001490894572
Nama
MARDIANA LESMANA
Tanggal Lahir
1976-03-18
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000631
Tanggal SEP
2024-11-12
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K02 - Dental caries

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B009
Nama Provider
KLINIK PT SOCFINDO TANAHGAMBUS

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B009
Nama Provider
KLINIK PT SOCFINDO TANAHGAMBUS
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0091024P000427
Tanggal Rujukan
2024-10-21