DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000539


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000539
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-26
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-12
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
THT
Nama Poli Tujuan
THT-KL
Kode Dokter
261261
Nama Dokter
MUHAMMAD TAUFIQ

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002145574214
Nama
WONIA
Tanggal Lahir
1964-10-10
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000633
Tanggal SEP
2024-11-12
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
THT - THT-KL
Diagnosa
H65.0 - Acute serous otitis media

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B017
Nama Provider
KLINIK PRATAMA SALSA

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B017
Nama Provider
KLINIK PRATAMA SALSA
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0171024P000200
Tanggal Rujukan
2024-10-21