DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000312


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000312
Tanggal Rencana Kontrol
2024-12-09
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-07
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
ANA
Nama Poli Tujuan
ANAK
Kode Dokter
14434
Nama Dokter
SERASIAMY RITONGA

  DATA PESERTA

No. Kartu
0003571871398
Nama
ZAIN MALIK
Tanggal Lahir
2020-04-22
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000379
Tanggal SEP
2024-11-07
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
ANA - ANAK
Diagnosa
G40 - Epilepsy

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0455B000
Nama Provider
KLINIK AULIA

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
0455B000
Nama Provider
KLINIK AULIA
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
0455B0001024P000004
Tanggal Rujukan
2024-10-01