DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000278


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000278
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-13
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-06
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
BED
Nama Poli Tujuan
BEDAH
Kode Dokter
14475
Nama Dokter
SUWANDY EKA SYAHPUTRA

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000255601528
Nama
SYAHMENAN HADI
Tanggal Lahir
1965-07-01
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000333
Tanggal SEP
2024-11-06
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
BED - BEDAH
Diagnosa
I73.1 - Thromboangiitis obliterans [Buerger]

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021505011024Y000949
Tanggal Rujukan
2024-10-30