DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000231


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000231
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-12
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-05
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002201796944
Nama
ELFI JULITA
Tanggal Lahir
1974-06-04
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000260
Tanggal SEP
2024-11-05
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K01.1 - Impacted teeth

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021505011024Y000986
Tanggal Rujukan
2024-10-30