DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000220


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000220
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-19
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-05
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000023306354
Nama
TEDDI JELITA SITORUS
Tanggal Lahir
1985-06-14
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000213
Tanggal SEP
2024-11-05
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K02.1 - Caries of dentine

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150202
Nama Provider
PEMATANG PANJANG

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150202
Nama Provider
PEMATANG PANJANG
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021502021024Y000663
Tanggal Rujukan
2024-10-30