DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001124K000193


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001124K000193
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-19
Tanggal Terbit Kontrol
2024-11-05
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
THT
Nama Poli Tujuan
THT-KL
Kode Dokter
261261
Nama Dokter
MUHAMMAD TAUFIQ

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001409535854
Nama
MAHLIL
Tanggal Lahir
1963-07-02
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001124V000215
Tanggal SEP
2024-11-05
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
THT - THT-KL
Diagnosa
H66.3 - Other chronic suppurative otitis media

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
04550002
Nama Provider
UJUNG KUBU

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550002
Nama Provider
UJUNG KUBU
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045500021024Y000228
Tanggal Rujukan
2024-10-08