DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001024K001400


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001024K001400
Tanggal Rencana Kontrol
2024-11-05
Tanggal Terbit Kontrol
2024-10-29
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001880125367
Nama
MARJONDRI
Tanggal Lahir
1977-11-30
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001024V001649
Tanggal SEP
2024-10-29
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K04.0 - Pulpitis

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503011024Y000787
Tanggal Rujukan
2024-10-22