DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001024K001077


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001024K001077
Tanggal Rencana Kontrol
2024-10-29
Tanggal Terbit Kontrol
2024-10-22
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001262061551
Nama
EKO SURYA WINATA
Tanggal Lahir
1982-03-12
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001024V001331
Tanggal SEP
2024-10-22
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K02.9 - Dental caries, unspecified

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
04550001
Nama Provider
PETATAL

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550001
Nama Provider
PETATAL
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045500011024P000165
Tanggal Rujukan
2024-10-07