DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001024K001071


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001024K001071
Tanggal Rencana Kontrol
2025-01-14
Tanggal Terbit Kontrol
2024-10-22
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002855062451
Nama
DESI RATNA SARI
Tanggal Lahir
2014-12-07
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001024V001320
Tanggal SEP
2024-10-22
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K04.0 - Pulpitis

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021505011024Y000610
Tanggal Rujukan
2024-10-22