DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0001024K001053


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0001024K001053
Tanggal Rencana Kontrol
2024-10-29
Tanggal Terbit Kontrol
2024-10-22
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
THT
Nama Poli Tujuan
THT-KL
Kode Dokter
261261
Nama Dokter
MUHAMMAD TAUFIQ

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001342095276
Nama
TUSMAN
Tanggal Lahir
1956-02-03
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0001024V001315
Tanggal SEP
2024-10-22
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
THT - THT-KL
Diagnosa
H93.9 - Disorder of ear, unspecified

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
0218B008
Nama Provider
Klinik Prima Pabatu

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550003
Nama Provider
SIMPANG DOLOK
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045500031024Y000273
Tanggal Rujukan
2024-10-21