DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000668


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000668
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-29
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-22
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
KLT
Nama Poli Tujuan
KULIT KELAMIN
Kode Dokter
14402
Nama Dokter
DR. TRISNA CHAIRAWATY

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000109406463
Nama
KAMARUDDIN
Tanggal Lahir
1961-06-14
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000916
Tanggal SEP
2025-04-22
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
KLT - KULIT KELAMIN
Diagnosa
L28.0 - Lichen simplex chronicus

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503010125Y000446
Tanggal Rujukan
2025-01-31