DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000662


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000662
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-29
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-22
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
KLT
Nama Poli Tujuan
KULIT KELAMIN
Kode Dokter
14402
Nama Dokter
DR. TRISNA CHAIRAWATY

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000014877753
Nama
SAFIDDIN
Tanggal Lahir
1952-06-01
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000897
Tanggal SEP
2025-04-22
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
KLT - KULIT KELAMIN
Diagnosa
L23 - Allergic contact dermatitis

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150501
Nama Provider
TANJUNG TIRAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021505010425Y000260
Tanggal Rujukan
2025-04-14