DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000636


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000636
Tanggal Rencana Kontrol
2025-05-22
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-22
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
INT
Nama Poli Tujuan
PENYAKIT DALAM
Kode Dokter
14425
Nama Dokter
ARIEF KURNIAWAN SIREGAR

  DATA PESERTA

No. Kartu
0001268329959
Nama
ISMAIL KS
Tanggal Lahir
1953-12-31
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000840
Tanggal SEP
2025-04-22
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
INT - PENYAKIT DALAM
Diagnosa
M10.06 - Idiopathic gout, lower leg

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503020425Y000177
Tanggal Rujukan
2025-04-14