DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000347


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000347
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-22
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-15
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000204549039
Nama
IMELDA FERAWATI BR BANGUN
Tanggal Lahir
1984-08-21
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000443
Tanggal SEP
2025-04-15
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K02.0 - Caries limited to enamel

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
04550003
Nama Provider
SIMPANG DOLOK

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550003
Nama Provider
SIMPANG DOLOK
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045500030225P000342
Tanggal Rujukan
2025-02-20