DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000340


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000340
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-22
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-15
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
INT
Nama Poli Tujuan
PENYAKIT DALAM
Kode Dokter
14464
Nama Dokter
SILVIA BUKIT

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002782581895
Nama
DAHLIANI
Tanggal Lahir
1961-12-03
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000507
Tanggal SEP
2025-04-15
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
INT - PENYAKIT DALAM
Diagnosa
M54.5 - Low back pain

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
04550001
Nama Provider
PETATAL

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550001
Nama Provider
PETATAL
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045500010425Y000113
Tanggal Rujukan
2025-04-14