DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000332


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000332
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-22
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-15
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000258151599
Nama
SAFRIL AZWARDI
Tanggal Lahir
1996-04-01
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000447
Tanggal SEP
2025-04-15
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K01.1 - Impacted teeth

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150301
Nama Provider
LIMA PULUH
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503010425Y000191
Tanggal Rujukan
2025-04-11