DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000253


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000253
Tanggal Rencana Kontrol
2025-05-15
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-14
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
JIW
Nama Poli Tujuan
JIWA
Kode Dokter
53560
Nama Dokter
DR JULIUS MARTIN SIAGIAN

  DATA PESERTA

No. Kartu
0000257114248
Nama
JUHARI
Tanggal Lahir
1957-01-12
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000408
Tanggal SEP
2025-04-14
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
JIW - JIWA
Diagnosa
F20 - Schizophrenia

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150302
Nama Provider
KEDAI SIANAM
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021503020425Y000176
Tanggal Rujukan
2025-04-14