DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000066


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000066
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-15
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-08
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
PNM
Nama Poli Tujuan
GIGI PENYAKIT MULUT
Kode Dokter
207822
Nama Dokter
DRG. DEWI PUSPASARI

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002145560725
Nama
HENA
Tanggal Lahir
2001-11-20
Jenis Kelamin
Wanita
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000113
Tanggal SEP
2025-04-08
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
PNM - GIGI PENYAKIT MULUT
Diagnosa
K04.1 - Necrosis of pulp

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
02150202
Nama Provider
PEMATANG PANJANG

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
02150202
Nama Provider
PEMATANG PANJANG
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
021502020425Y000007
Tanggal Rujukan
2025-04-08