DETAIL DATA NO. SURAT KONTROL   |  0455R0000425K000041


  DATA KONTROL

No. Surat Kontrol
0455R0000425K000041
Tanggal Rencana Kontrol
2025-04-15
Tanggal Terbit Kontrol
2025-04-08
Jenis Kontrol
2
Nama Jenis Kontrol
Kontrol
Poli Tujuan
KLT
Nama Poli Tujuan
KULIT KELAMIN
Kode Dokter
14402
Nama Dokter
DR. TRISNA CHAIRAWATY

  DATA PESERTA

No. Kartu
0002421732745
Nama
SUDAR
Tanggal Lahir
1965-06-26
Jenis Kelamin
Pria
Hak Kelas
-

  DATA SEP

No. SEP
0455R0000425V000082
Tanggal SEP
2025-04-08
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
Poli
KLT - KULIT KELAMIN
Diagnosa
L28.0 - Lichen simplex chronicus

  PROVIDER UMUM

Kode Provider
04550001
Nama Provider
PETATAL

  PROVIDER PERUJUK

Kode Provider
04550001
Nama Provider
PETATAL
Asal Rujukan
Faskes Tingkat I
No. Rujukan
045500010325Y000238
Tanggal Rujukan
2025-03-10